X

IS EEN DNA-TEST IETS VOOR MIJ?

5 sterren in Apple en Google store

Reactie van iGene op de Radar-uitzending van 26 oktober 2020

iGene bij AVRO TROS RADAR

Het televisieprogramma Radar besteedde op 26 oktober 2020 aandacht aan de betrouwbaarheid van verschillende DNA-testen, waaronder die van iGene. Onze directeur Roy Haan was uitgenodigd om in de uitzending te reageren. Aangezien er in zo’n tv-uitzending geen tijd is om overal op in te gaan, geven wij in dit blogartikel een uitgebreide reactie.

Wat kunnen wij zelf beter doen? Op welke punten was de berichtgeving volgens ons suggestief of feitelijk onjuist? En waarom heeft de samenleving volgens ons juist baat bij DNA-thuistesten?

Wat kunnen wij zelf beter doen?

Wij hebben geconstateerd dat er sommige dingen beter kunnen. Laten we daarmee beginnen. Uit de uitzending van Radar hebben we voor onszelf vier verbeterpunten gehaald:

  1. Mensen actief aanmoedigen contact op te nemen bij vragen. 
  2. Scores voor aandoeningen op een andere manier presenteren.
  3. Brochureteksten doorlopend evalueren en aanpassen.
  4. Meer uitleg geven over de status van een DNA-test: de klinische test in het ziekenhuis vs. de publiek toegankelijke DNA-thuistest. 

1. Mensen actief aanmoedigen contact op te nemen bij vragen

iGene is zowel telefonisch als per e-mail goed bereikbaar, maar voorheen stond bij onze contactgegevens vermeld dat we niet beschikbaar zijn voor medische vragen. De reden daarvan: wij vonden en vinden dat de huisarts het eerste aanspreekpunt is bij medische vragen. Door de uitzending van Radar hebben we echter ingezien dat dit mensen ervan kan weerhouden om überhaupt contact met ons op te nemen. Daarom hebben we de boodschap op onze contactpagina inmiddels aangepast: voor alle vragen rondom de uitslag kun je bij ons terecht. Als de uitslag daartoe aanleiding geeft, verwijzen we je naar de huisarts.

2. Scores voor aandoeningen op een andere manier presenteren

Bij iGene kun je in één oogopslag zien op welke aandoeningen je genetisch gezien een hogere of juist lagere kans hebt. De vraag is dan: kunnen we dat beter tonen aan de hand van het relatieve risico op een bepaalde aandoening? Dus in vergelijking met de gemiddelde kans van iemand met jouw geslacht, leeftijd en etniciteit? Of op basis van een absoluut percentage: de voor jou berekende kans op deze aandoening op basis van onze DNA-analyse?

Op dit moment doen we het allebei. In het hoofdoverzicht staat je relatieve risico. In de toelichting het gemiddelde en het absolute risico. Dat doen we omdat we denken dat allebei deze percentages nuttige inzichten opleveren. Maar door de uitzending van Radar hebben wij ook ingezien dat de manier waarop wij de relatieve risico’s tonen mogelijk verwarrend kan werken, ondanks de uitgebreide toelichting die wij hierbij geven. Daarom onderzoeken we nu of we deze risico’s op een andere manier kunnen presenteren.

3. Brochureteksten doorlopend evalueren en aanpassen

Wij passen onze DNA-test en de iGene app doorlopend aan op basis van actueel wetenschappelijk onderzoek, technische ontwikkelingen en nieuwe inzichten. Algemene informatie uit de app (zoals preventieadviezen die betrekking hebben op een bepaalde aandoening, maar bijvoorbeeld ook de genen en SNP’s die wij tijdens de DNA-analyse in kaart brengen) publiceren we daarnaast ook in brochures, die op onze website te downloaden zijn.

Het aanpassen van deze brochures gebeurt echter niet automatisch, maar handmatig. Tijdens de uitzending van Radar werden we gewezen op verouderde informatie in onze brochure over borstkanker. Die hebben we inmiddels aangepast. Het heeft ons nog eens goed duidelijk gemaakt hoe belangrijk het is om al onze informatie continu (en overal) up-to-date te houden.

Een andere les die we in dit kader al eerder hebben geleerd: onze algemene voorwaarden zodanig formuleren dat er geen enkel misverstand kan ontstaan over de manier waarop wij omgaan met de DNA-gegevens uit iGene-profielen (hieronder meer daarover).

4. Meer uitleg geven over de status van een DNA-test: de klinische test in het ziekenhuis vs. de publiek toegankelijke DNA-thuistest

Er is ons alles aan gelegen om te benadrukken op welke punten een DNA-thuistest verschilt van DNA-onderzoek door een klinisch geneticus. Want voor niemand is het goed als daarover verwarring ontstaat. Sterker nog: hoe duidelijker je deze verschillen uitlegt, hoe duidelijker blijkt dat een DNA-thuistest een nuttige aanvulling is op de klinische test in het ziekenhuis (verderop in dit artikel gaan we hier dieper op in).

Wij grijpen daarom elke gelegenheid aan om het publiek hierover te informeren; via onze eigen communicatiekanalen en in de media. Ook de tv-uitzending van 26 oktober beschouwen wij als een goede aanleiding om weer eens duidelijk te benadrukken wat de verschillen zijn tussen een DNA-thuistest en een klinische test in het ziekenhuis.

Naar aanleiding van eerdere debatten in de media over DNA-analyse hebben wij enige tijd geleden het volgende blogartikel gepubliceerd, dat we in dit kader graag nogmaals onder de aandacht brengen: Onderzoek door een klinisch geneticus of een publiek toegankelijke DNA-test: wat is het verschil?

Op welke punten was de berichtgeving volgens ons suggestief of feitelijk onjuist?

Radar staat niet bekend om de subtiele manier waarop het onderwerpen behandelt. Dat is ook de kracht van het programma; we begrijpen dat teveel nuance daar afbreuk aan doet. Tegen de volgende zaken verzetten wij ons echter nadrukkelijk:

  1. De ongenuanceerde wijze waarop een incidenteel vals-positief resultaat werd benaderd: een technische fout werd ‘een test die niet deugt’.
  2. Het opvoeren van een vals-negatief resultaat van jaren geleden.
  3. Het ontstane beeld dat een iGene DNA-test onbetrouwbaar zou zijn.
  4. De suggestie dat iGene DNA-gegevens verkoopt aan derden.

1. De ongenuanceerde wijze waarop een incidenteel vals-positief resultaat werd benaderd: een technische fout werd ‘een test die niet deugt’.

Mutaties op de hoog-risicogenen BRCA1, BRCA2 en PALB2 komen gelukkig weinig voor. Maar als ze zich voordoen, dan hebben ze een grote invloed op iemands risico op borstkanker. Vanwege deze grote impact werken we bij iGene met een ‘BRCA/PALB2-slotje’. Pas als iemand ervoor kiest om dit slotje te ontgrendelen, wordt informatie over deze genen verwerkt in zijn of haar getoonde kans op borstkanker.

Tijdens de uitzending van Radar kwam iemand aan het woord die zich naar aanleiding van een verhoogd risico op borstkanker (na het ontgrendelen van het slotje werd enige tijd een zeer sterk verhoogde kans getoond) door een arts had laten onderzoeken, hetgeen wij overigens ook nadrukkelijk adviseren bij een dergelijk resultaat. Gelukkig bleek bij nader onderzoek dat hij géén drager was van mutaties in hoog-risicogenen voor borstkanker. Een hele opluchting, maar natuurlijk wel een resultaat dat aanvankelijk verontrustend is.

Wat bleek het geval? Dat de DNA-analyse weliswaar correct was, maar dat er bij enkele profielen een technische fout was opgetreden tijdens de ontgrendelprocedure. Hierdoor is bij deze profielen gedurende enige tijd een onjuist percentage getoond. Een uitzonderlijke fout die (zo bleek ook in de uitzending van Radar) later weer was gecorrigeerd, door een automatisch borgingsmechanisme in ons systeem. Om te voorkomen dat een dergelijke technische fout in de toekomst nog eens zo’n (hoogst uitzonderlijke) tijdelijke verkeerde weergave kan veroorzaken, gebruiken we nu bovendien een dubbele controle tijdens de risicoberekening bij ontgrendeling. In die zin heeft de uitzending van Radar bijgedragen aan de verdere verbetering van ons systeem.

Wij zijn echter van mening dat in de uitzending aan twee belangrijke zaken voorbij is gegaan. Eén: dat vals-positieve uitslagen bij elke test kunnen voorkomen. En twee: dat dit incidentele vals-positieve resultaat een gevolg was van een uitzonderlijke technische fout die inmiddels is hersteld en niet het gevolg is van ‘een test die niet deugt’.

2. Het opvoeren van een vals-negatief resultaat van jaren geleden

Behalve een vals-positief resultaat kwam tijdens de uitzending van Radar ook een vals-negatief resultaat ter sprake. Deze specifieke false negative is al jaren bij ons bekend; het NOS-journaal besteedde er in 2018 aandacht aan (zie ook dit interview). Sterker nog: op basis van deze casus hebben wij enkele jaren geleden onze procedures voor het bepalen en tonen van de risico’s op borstkanker aangepast en onze analyse-array verbeterd. Daarom bevreemdt het ons dat Radar deze casus gebruikt om uitspraken te doen over de betrouwbaarheid van onze test.

3. Het ontstane beeld dat een iGene DNA-test onbetrouwbaar zou zijn

Hierboven gaven we het al aan: vals-positieve of vals-negatieve resultaten kunnen bij elke test voorkomen. Niet alleen bij iGene, maar bij elke (medische) test. Dat maakt een bepaalde test of een gebruikte methode nog niet onbetrouwbaar. Als dat wel zo zou zijn, dan zou je morgen alle ziekenhuizen en onderzoeksinstellingen kunnen sluiten.

Bij iGene brengen we ruim 700.000 DNA-markers in kaart. Dat doen we met behulp van de beste technologie. Zo maken wij voor de DNA-analyse gebruik van de test-arrays van Illumina, die wereldwijd door wetenschappelijke onderzoeksgroepen worden gebruikt. Ook als het gaat om de kwaliteit van het DNA-sample hanteren wij strenge criteria. De kits die wij gebruiken zijn ontwikkeld om de kwaliteit van elk sample zo goed mogelijk te waarborgen. En mocht een labscore aangeven dat de samplekwaliteit onvoldoende is om betrouwbare uitspraken te doen, dan voeren wij de analyse opnieuw uit. Voor het bepalen van de risico’s op aandoeningen maken we gebruik van informatie uit ruim 10.000 wetenschappelijke studies.

Op het gebied van farmacogenetica werken wij samen met het Internationaal Expertisecentrum Farmacogenetica van het Erasmus MC. Uitspraken over medicijngevoeligheid en enzymwerking in de farmacoprofielen van iGene baseren wij op informatie van de Pharmacogenetics Working Group van de Royal Dutch Association for the Advancement of Pharmacy (DPWG) en het Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC). En wij nemen alleen informatie over enzymen en medicijnen op waarvoor op dit moment een actief dosisbeleid wordt geadviseerd.

Kortom: we maken gebruik van wetenschappelijke methoden en werken samen met vooraanstaande wetenschappelijke instituten. Als sinds onze oprichting, ruim 8 jaar geleden, is het ons doel om de beste genetische zelftest ter wereld aan te bieden. Pas na jarenlange ontwikkeling, ondersteund door diverse universiteiten en de provinciale overheid, is de iGene DNA-test in 2017 beschikbaar gekomen voor de consument. Sindsdien wordt onze test steeds vaker ingezet. Niet alleen voor thuisgebruik, maar ook in de (para)medische zorg, op vrouwenpoli’s en om mensen in de reguliere medische zorg te testen op hun medicijngevoeligheid.

4. De suggestie dat iGene DNA-gegevens verkoopt aan derden

‘Dus u bent niet alleen de klant, maar ook het product?’ vraagt de interviewer in het programma aan hoogleraar Johan den Dunnen, die deze vraag nog met ‘ja’ beantwoordt ook. Behoorlijk suggestief, want het is pertinent onjuist.

Omdat wij beseffen hoe belangrijk privacy is, hebben wij ervoor gekozen om DNA niet als ‘handel’ te zien, maar iedereen eigenaar te laten zijn van zijn of haar DNA-gegevens. Dit in tegenstelling tot grote Amerikaanse bedrijven als 23andMe en Ancestry.com, die er wel voor kiezen om DNA-informatie commercieel te gebruiken.

Als het om privacy gaat, kunnen de meeste bedrijven een voorbeeld nemen aan iGene. Dit bleek onlangs nog in een uitzending van Tegenlicht, waarin documentairemaker Roland Duong op zoek ging naar erfelijke eigenschappen in zijn eigen DNA. Hij koos ervoor zijn DNA bij iGene te laten testen, juist vanwege de manier waarop wij omgaan met de privacy van gebruikers.

iGene heeft nog nooit DNA-gegevens verkocht en zal dit in de toekomst ook nooit doen. In de uitzending van Radar werd het tegendeel gesuggereerd, op basis van een link naar een verouderde versie van onze algemene voorwaarden, waarin dit – ook naar onze eigen mening – te vaag en ruim stond geformuleerd. Maar nogmaals: het is dus pertinent onjuist. Eén telefoontje hierover had direct duidelijkheid kunnen scheppen.

Waarom heeft de samenleving volgens ons juist baat bij DNA-thuistesten?

Wij zijn van mening dat de DNA-thuistest een nuttige aanvulling vormt op de klinische DNA-test in het ziekenhuis. Sterker nog: wij zijn ervan overtuigd dat de iGene DNA-test levens kan redden. Dat kunnen we met een rekenvoorbeeld onderbouwen.

En dan is er nog iets waar de samenleving baat bij heeft: ons farmacogenetisch paspoort. We vragen ons daarom af waarom een vereniging als de VKGN zo tegen de thuistest ageert…

De DNA-thuistest is een nuttige aanvulling op de klinische DNA-test in het ziekenhuis

Er is een belangrijk verschil tussen DNA-thuistesten en DNA-onderzoek door een klinisch geneticus. Bij de iGene DNA-test (en andere serieuze DNA-thuistesten) vindt er een brede analyse plaats, waarbij een groot aantal genen gedeeltelijk in kaart worden gebracht, om uitspraken te doen over jouw risico op verschillende aandoeningen.

Bij een klinische DNA-test in het ziekenhuis gaat het om gericht onderzoek naar aanleiding van het vermoeden op een verhoogd risico op één specifieke aandoening, waarbij één of enkele genen volledig in kaart worden gebracht.

Voor erfelijkheidsonderzoek door een klinisch geneticus kom je bovendien alleen in aanmerking met een doorverwijzing van de huisarts. Er moet een medische aanleiding zijn. Bijvoorbeeld dat borstkanker op relatief jonge leeftijd in jouw familie voorkomt. Vaak wordt dat type erfelijke borstkanker namelijk veroorzaakt door zeldzame mutaties op de hoog-risicogenen BRCA1, BRCA2 of PALB2 (of een meer frequent voorkomende mutatie op het middelhoog-risicogen CHEK2). Alleen DNA-onderzoek door een klinisch geneticus kan volledig uitsluitsel geven of je drager bent van zo’n mutatie in een hoog-risicogen, omdat deze specifieke genen bij een ziekenhuistest 100% in kaart worden gebracht.

Voor mensen bij wie borstkanker (of eierstokkanker) op relatief jonge leeftijd voorkomt in de familie, is het daarom altijd aan te raden om met de huisarts te overleggen of DNA-onderzoek door een klinisch geneticus tot de mogelijkheden behoort. Bij iGene wijzen we daar ook nadrukkelijk op. Het zou dus zo maar kunnen dat iemand met zo’n familiegeschiedenis alleen al door het afnemen van een thuistest op het spoor wordt gezet van die mogelijkheid. Pure winst.

Maar als er geen medische indicatie is? Dan kun je waarschijnlijk niet terecht bij het ziekenhuis, maar kun je wel gebruik maken van een DNA-thuistest. Ook dat is pure winst, vinden wij. Want bij iGene worden niet alleen hoog-risicogenen geanalyseerd, maar ook een groot aantal laag- en middelhoog-risicogenen, die ieder voor zich geen sterk verhoogde kans op borstkanker veroorzaken, maar samen wel een rol spelen bij 95% van het totale aantal borstkankergevallen in Nederland. Blijkt bij een DNA-thuistest dat je een verhoogde kans op borstkanker hebt als gevolg van mutaties op deze laag- of middelhoog-risicogenen? Dan heb je reden om niet gewoon waakzaam te zijn voor borstkanker, wat iedereen zou moeten zijn, maar extra waakzaam. Dat geeft wellicht net dat zetje om wél mee te doen aan een bevolkingsonderzoek in het kader van vroegopsporing. Of net die motivatie om wél werk te maken van die leefstijlwijzigingen waarvan je eigenlijk altijd al wist dat ze goed voor je waren.

En dan zijn er natuurlijk ook nog mensen die wel drager zijn van een hoog-risicogen, maar bij wie niet bekend is of borstkanker op jonge leeftijd in de familie voorkomt. Mensen die daardoor ook niet in beeld zijn bij de huisarts of het ziekenhuis. Als deze mensen een iGene DNA-test doen, (en aangeven dat ze de informatie over hoog-risicogenen willen ontsluiten) is er een gerede kans dat ze alsnog ontdekken dat ze drager zijn van een mutatie op een hoog-risicogen, en wél in beeld komen. Ook pure winst. Want nogmaals: de iGene DNA-test brengt hoog-risicogenen niet volledig in kaart, maar inmiddels wel voor een groot deel.

De iGene DNA-test redt levens

Het primaire doel van onze test is niet om mensen met hoog-risicogenen op te sporen. Desondanks zijn wij ervan overtuigd dat serieuze thuistesten, zoals de iGene DNA-test, levens redden. Dat onderbouwen we met een rekenvoorbeeld, waarin we ons weer even beperken tot het voorbeeld van borstkanker.

Rekenvoorbeeld

Stel dat alle Nederlandse vrouwen tussen 20 en 65 jaar (5 miljoen vrouwen) een DNA-thuistest zouden doen. Een brede DNA-analyse die de maatschappij niets kost en de zorg niet belast. Wat zou dit aan gezondheidswinst opleveren? 

Eerst de erfelijke borstkanker als gevolg van mutaties op een hoog-risicogen. Ongeveer 0,25% van de populatie is drager van zon zeldzame mutatie (bron: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde). Idealiter zou de medische wereld al deze vrouwen in beeld moeten hebben, en iemand die in het ziekenhuis positief is getest op hoog-risicomutatie, zal normaal gesproken geen thuistest doen. 

Volgens dit bericht van UMC Utrecht wordt 5 tot 25%(!) van de BRCA1/2-mutatiedraagsters echter gemist door de huidige richtlijnen voor klinisch genetisch onderzoek: Dit is te verklaren doordat families tegenwoordig kleiner zijn, sommige patiënten al wat ouder zijn bij de diagnose en mutaties ook via mannen kunnen worden overgeërfd, die minder vaak borstkanker ontwikkelen. Dit betekent dat 550 tot 2.500 van deze vrouwen met een iGene DNA-test, uitgaande van een detectiepercentage van zo’n 90%, alsnog in beeld zouden kunnen komen.

Dan al die andere gevallen van borstkanker. 95% van alle borstkankergevallen wordt immers niet veroorzaakt door mutaties op zeldzame hoog-risicogenen, maar door andere factoren waarbij ook genetische aanleg, in de vorm van (een combinatie van) mutaties op laag- en middelhoog-risicogenen, een rol speelt. Het effect van deze vorm van aanleg is minder sterk, maar geldt voor veel meer mensen. Bij ongeveer 10% van de mensen is dit effect bijvoorbeeld zo sterk dat ze een twee keer zo grote kans op borstkanker hebben. Met de iGene DNA-test zouden maar liefst 500.000 vrouwen ontdekken dat ze niet gewoon waakzaam moeten zijn, zoals iedere vrouw als het om borstkanker gaat, maar extra waakzaam. 

De potentiële gezondheidswinst: 550 tot 2.500 vrouwen met gevaarlijke mutaties in hoog-risicogenen die nu niet in beeld zijn, maar met een thuistest wel in beeld zouden kunnen komen. En honderdduizenden vrouwen die zouden kunnen ontdekken dat ze extra waakzaam moeten zijn. En dan beperken we ons nog tot het voorbeeld van borstkanker.

Maar naast borstkanker geeft een iGene DNA-test inzicht in je genetische aanleg voor nog veel meer aandoeningen, van darmkanker tot diabetes type 2, in combinatie met gerichte preventie-informatie. Daarmee kan de iGene DNA-test een belangrijke bijdrage leveren aan meer vroegopsporing en een gezondere leefstijl.

Nog iets waar de samenleving baat bij heeft: ons farmacogenetisch paspoort

Hoe iemand op een bepaald medicijn reageert, verschilt van persoon tot persoon. Ook dit is mede te verklaren door genetische variaties, die van invloed zijn op de enzymwerking. In het ziekenhuis wordt hier alleen op getest als daar een medische aanleiding voor is, bijvoorbeeld als een bepaald medicijn ernstige bijwerkingen geeft. Daarom beschouwen wij de DNA-thuistest ook hierin als een nuttige aanvulling op DNA-analyse in het ziekenhuis.

Met de iGene DNA-test brengen wij niet alleen je genetische aanleg voor verschillende aandoeningen in kaart, maar ook je enzymwerking en je gevoeligheid voor een groot aantal veel voorgeschreven geneesmiddelen. Daarmee kan een arts of apotheker beter bepalen welk geneesmiddel wel of niet geschikt voor je is, en sneller tot de juiste dosering komen. Zo kunnen medicatiefouten en onnodige bijwerkingen worden voorkomen. Gelukkig zien we steeds meer consensus ontstaan over de waarde van zo’n farmacogenetisch paspoort, ook vanuit de medische wereld.

Tot slot: een oproep aan de VKGN

Tot slot nog even terug naar de aanleiding voor dit artikel: de uitzending van Radar over de betrouwbaarheid van DNA-thuistesten. In die uitzending kwam ook de VKGN aan het woord. Dat is de Vereniging Klinische Genetica Nederland, die al enige jaren ageert tegen publiek toegankelijke DNA-testen in het algemeen en de DNA-test van iGene in het bijzonder.

Zo was een melding door de VKGN bij de IGJ in 2018 de aanleiding voor het hierboven al even aangehaalde item in het NOS-journaal. In 2019 diende de VKGN een klacht tegen iGene in bij de Reclame Code Commissie (die op alle 15 punten is afgewezen). En na de uitzending van Radar bleek dat de VKGN de IGJ heeft verzocht om onze DNA-test te toetsen aan de WBO, de ongeveer 30 jaar oude Wet op het bevolkingsonderzoek.

Uiteraard staat het de VKGN vrij dit te doen, maar onzes inziens is het voor de hele samenleving beter om het debat aan te gaan over DNA-thuistesten, in plaats van te proberen om publiek toegankelijke DNA-tests verboden te krijgen. Nederland zou dan een van de weinige landen zijn die mensen het recht ontzegt om zich persoonlijk te informeren over hun genetische aanleg.

We zien bij innovaties vaker dat er een groep is die alles liever bij het oude houdt. Toen de eerste zwangerschapstests beschikbaar kwamen, was er verzet van vrouwenartsen. Inmiddels weten we dat zwangerschapstesten de vrouwenarts niet hebben vervangen, maar wel een mooie aanvulling zijn die vrouwen in staat stellen zich zelfstandig en anoniem te informeren over iets wat er in hun eigen lichaam gebeurt. Zo is het volgens ons ook met publiek toegankelijke DNA-tests.

Wij erkennen dat wij en de VKGN op allerlei punten van mening verschillen en dat het daarin soms ‘hard tegen hard’ gaat. Wij benadrukken echter ook dat wij open blijven staan voor dialoog met de VKGN. We zijn oprecht van mening dat onze DNA-test een waardevolle aanvulling kan zijn op hun waardevolle werk. En dat Nederland zich tekort zou doen als het innovatie op dit gebied frustreert of blokkeert.

iGene / Oude Haven 102 / 6511 XH Nijmegen / +31 (0)10 310 4200 info@igene.eu